Psychiatrička Katarína Ďurčová-Typčuková z Nemocnice AGEL Zvolen v rozhovore pre agentúru SITA priblížila hlavné znaky a príčiny vzniku bipolárnej afektívnej poruchy. Priblížila tiež jej diagnostiku a vysvetlila tiež rozdiel medzi bipolárnou poruchou a cyklotýmiou.
Stretávame sa s pojmami bipolárna porucha, prípadne bipolárna afektívna porucha, či dokonca maniodepresia. Ide stále o jednu a tú istú poruchu? Aký termín je najvhodnejšie používať?
Bipolárna afektívna porucha, bipolárna porucha, maniodepresia alebo maniodepresívna psychóza sú názvy, ktoré označujú ten istý problém.
Pomenovanie maniodepresia, respektíve maniodepresívna psychóza, manicko-depresívna psychóza reflektuje historický kontext ešte z čias Emila Kraepelina (pozn. nemecký psychiater, ktorý vypracoval klasifikáciu mentálnych chorôb), ktorého základnou klasifikačnou a diagnostickou dimenziou bol dlhodobý priebeh ochorenia, a tým odlíšil od seba dve základné „veľké“ psychiatrické ochorenia, a to dementia praecox, neskôr pomenovaná ako schizofrénia a manicko – depresívna psychóza, pričom melanchóliu (dnes unipolárna endogénna depresia) považoval za podtyp manicko-depresívnej psychózy.
K zmene klasifikačného systému a k rozdeleniu afektívnych porúch na dve základné skupiny a to unipolárnu depresiu a bipolárnu poruchu, došlo v druhej polovici minulého storočia. Toto delenie rešpektujú aktuálne platné diagnostické systémy. Medzinárodná klasifikácia chorôb (používa termín Bipolárna afektívna porucha) a Diagnostický a štatistický manuál Americkej psychiatrickej asociácie (používa termín Bipolárna porucha).
Vzhľadom k tomu sa v súčasnosti v odbornej terminológii usadil termín bipolárna porucha, respektíve bipolárna afektívna porucha (BAP), pričom v laickej verejnosti ešte môže zaznievať aj pojem maniodepresia, respektíve manicko-depresívna psychóza.
Aké sú hlavné príznaky bipolárnej afekrívnej poruchy?
Stručne a naozaj „hrubo“ povedané bežným jazykom, ide o patologické výkyvy nálady či už smerom k skleslej nálade alebo nadnesenej v rôznych intenzitách vyjadrenia.
Spolu s rôznym zafarbením nálady je vyjadrené aj subjektívne prežívanie energetického potenciálu od celkového pocitu straty energie až po nadmerný prílev energie, čo sa navonok prejavuje v správaní pacienta od inaktivity až po veľmi aktívne správanie. Takisto v myslení sa odzrkadľuje obsah myšlienkových procesov od práve prežívaného stavu s často sebaobviňujúcimi obsahmi, pocitmi menejcennosti na jednom póle alebo pocitmi výnimočnosti, jedinečnosti na opačnom.
Myšlienkové pochody môžu byť spomalené alebo naopak zrýchlené až prekypujú do myšlienkového trysku s ťažko usmerniteľným až nezastaviteľným prúdom slov, čo pre spoluposlucháčov môže vytvárať dojem nesúvislej slovnej produkcie.
Dôležitým faktorom v rámci cyklovania je aj všímať si spánok, ktorý môže byť jeden z prvých indikátorov zhoršovania stavu, pričom v rámci hypománie alebo mánie je nedostatok spánku s výrazným spánkovým deficitom, ktorý ale v tom období pacienti nevnímajú.
Takto by sme mohli pokračovať vo vymenovávaní príznakov v rámci všetkých psychických funkcií s určitým balíkom príznakov na jednej strane a druhým balíkom opačných príznakov na ďalšej strane. Ale či sa nachádza pacient viac alebo menej na jednom alebo druhom póle s narušením v rôznych psychických funkciách, má to výrazný dopad na celkové sociálne fungovanie jedinca so znížením jeho kvality života.
Ak sa pozrieme na klinický priebeh ochorenia , ktorý môže mať rôzne odtiene a súčasne ak zameriame pozornosť aj na terapeutickú odpoveď, môžeme povedať, že sa stretávame s heterogénnou poruchou, ktorá môže niesť nepriaznivé charakteristiky priebehu, so sprievodnou komorbiditou, suicidalitou a nedostatočnou terapeutickou odpoveďou na psychofarmakologickú liečbu.
Tento balík faktorov v klinickej praxi predikuje už vo svojej podstate k náročnejšiemu diagnostickému a terapeutickému uchopeniu tejto poruchy, čo sa častokrát pretavuje buď do nesprávnej diagnózy alebo sa stanovuje diagnóza bipolárnej afektívnej poruchy až omnoho neskôr ako sa pacient začne liečiť.
Rozoznávame viacero typov tejto poruchy?
Bipolárna afektívna porucha je závažná duševná porucha s viacerými rekurentnými afektívnymi epizódami medzi ktorými bývajú často len parciálne remisie alebo je priebeh chronický. V súčasnosti sa podľa miery vyjadrenia nadnesenej nálady (rozlišujeme hypomániu alebo mániu ) v rámci jej výskytu alebo absencie rozdeľuje BAP na typ I a typ II.
V rámci BAP II by sa nikdy nemala vyskytnúť v rámci afektívnej epizódy mánia alebo zmiešaná fáza, naopak pri BAP I musí byť splnená podmienka výskytu aspoň jednej manickej epizódy, pričom v rámci priebehu ochorenia môžu byť prítomné aj hypomanické alebo zmiešané fázy. V obidvoch typoch BAP sa samozrejme vyskytujú tiež depresívne epizódy.
Je táto porucha vrodená, dedičná či získaná? Od akých faktorov závisí to, či človek túto poruchu dostane?
V súčasnosti nemáme vysvetlený presný mechanizmus vzniku BAP. Predpokladom je ale prítomnosť nerovnováhy biochemických látok v mozgu slúžiacich ako prenášače mozgových vzruchov – neurotransimitery, a to predovšetkým sérotonínu, dopamínu, noradrenalínu, kyseliny gamaaminomaslovej (GABA) a glutamátu.
Z tohto dôvodu súčasná medicína zaraďuje BAP za biologicky podmienenú poruchu. Nie je to však jedinou podmienkou, ale na prepuknutí poruchy, prejavoch a priebehu ochorenia sa podieľajú takisto ďalšie rôzne faktory ako genetické, biochemické, hormonálne a vplyvy prostredia.
Môžme teda hovoriť o multifaktoriálnych príčinách v kontexte biopsychosociálneho modelu ovplyvňujúceho dynamiku ochorenia, kde u konkrétneho jedinca dochádza k prieniku biologických, psychických a sociálnych faktorov.
Keď hovoríme o bipolárnej poruche, s čím za vami chodia pacienti? Na aké ťažkosti sa sťažujú skôr, než im diagnostikujete bipolárnu poruchu? Chodia k vám pacienti sami dobrovoľne s tým, že vedia, že je niečo zle, či je to skôr na popud blízkych?
Ako som už spomínala, BAP predstavuje heterogénnu jednotku s rôznym sledom afektívnych epizód u každého jedného pacienta. Jedným z dôvodov prečo uniká BAP správnej diagnostike je aj fakt, že mánia alebo hypománia sa môže objaviť až po rokoch unipolárneho depresívneho priebehu poruchy.
Preto je dôležité sa venovať niektorým psychopatologickým charakteristikám ako indikátorom bipolárneho priebehu poruchy. Klinické pozorovania a výskum poukazujú na priebehové, symptómové, genetické a osobnostné charakteristiky a na špecifiká odozvy na liečbu, ktoré sa vyskytujú častejšie u pacientov s depresiou pri bipolárnej poruche.
V kontexte týchto súvislostí veľa pacientov navštívi psychiatrickú ambulanciu práve v čase depresívnej epizódy. Vtedy je dôležité dať si záležať na dôkladnej anamnéze a dopytovať sa podrobne na celkový priebeh v minulosti. Pre správne určenie diagnózy má teda veľký význam sledovanie priebehovej charakteristiky poruchy. Ak zistíme alebo už aj je dokumentovaná v minulosti epizóda mánie, prípadne hypománie, diagnostika je v tomto prípade jednoznačnejšia ako pri výskyte len depresívnych epizód.
Ďalšími prípadmi prekrytia diagnózy BAP môžu byť tiež iné psychické ťažkosti, ktoré privedú pacienta k návšteve psychiatra, keďže BAP býva spojená s pomerne vysokým výskytom ďalších komorbídnych psychických porúch. Najčastejšie z nich sú úzkostné poruchy, zneužívanie návykových látok, poruchy osobnosti, ale aj obsedantno kompulzívne poruchy. A áno, niekedy pomoc vyhľadajú samotní pacienti, inokedy sa na nás v rámci pomoci obracajú príbuzní pacienta.
Dá sa bipolárna porucha vyliečiť a ako sa lieči? Bývajú pacienti s touto poruchou aj hospitalizovaní na psychiatrickom oddelení? Ak áno, to znamená, že môžu byť nebezpeční sami pre seba, prípadne pre svoje okolie?
BAP je chronické ochorenie s takmer v 90 percentách prípadov s rekurentným priebehom, vyžadujúca si psychofarmakologickú liečbu. Keďže ide o heterogénnu jednotku, liečba nie je lineárna, ale častokrát si vyžaduje kombináciu viacerých psychofarmák z rôznych skupín. Používajú sa stabilizátory nálady, antipsychotiká, častokrát sa nevyhneme podávaniu antidepresív, anxiolytík, hypnotík.
Okrem toho, že v rámci akútnej pomoci musíme nastaviť liečbu vzhľadom k aktuálnym prevládajúcim symptómom, nesmieme zabúdať, že po zvládnutí akútneho stavu je veľmi dôležitým aspektom liečby BAP dlhodobá profylaktická a udržiavacia liečba s cieľom redukcie rizika relapsu a zlepšenia kvality fungovania pacienta medzi jednotlivými epizódami. Významné miesto v rámci komplexnej liečby BAP zastupuje tiež psychoterapia a v kombinácii so psychofarmakologickou liečbou celkovo zlepšuje terapuetický efekt.
Čo najideálnejšia liečba BAP by teda mala prechádzať jednotlivými bodmi (racionálny výber a kombinácia psychofarmák, správne dávkovanie, trvanie liečby, psychoedukácia, individualizácia liečby) a spájať ich do pevného povrazu s cieľom zabezpečenia účinnej terapie, pričom odrazovým mostíkom je vytvorenie dobrého terapeutického vzťahu medzi pacientom a lekárom, ktorý je nosnou jednotkou na často náročnej ceste k dosiahnutiu skvalitnenia pacientovho života a zabezpečeniu primeraného sociálneho fungovania pacienta.
Podľa intenzity a vyjadrenia jednotlivých symptómov môže liečba pacienta prebiehať formou ambulantnou alebo ústavnou v rámci hospitalizácie na psychiatrii. U pacientov s BAP je riziko suicidálneho správania vysoké (25-50%), riziko dokonanej samovraždy je 10-15 percent a je až 30-krát častejšie počas depresívnej fázy. Preto adekvátnou liečbou môžeme predísť samovražednému správaniu pacientov.
Máte nejaké rady, ktoré by ste dali do života ľudom, ktorých blízki majú túto poruchu? Ako sa k nim správať, pristupovať, prípadne riešiť náročnejšie situácie?
O nejakých konkrétnych radách ťažko hovoriť, všetko vychádza z komplexnosti situácie, ktorá zahŕňa rôzne, už spomínané aspekty.
Prijatie situácie a jej pochopenie určite uľahčí zvládanie ťažkých chvíľ. Osobnostné nastavenia pacienta a jeho blízkych, socioekonomická situácia takisto predikuje k rôznym interindividuálnym prístupom ku tomu ktorému pacientovi. Každý potrebuje riešiť odlišné konkrétnosti.
Významným faktorom pri liečbe v jej celistvosti aj s dopadom na inerpersonálne vzťahy s blízkymi je nadviazanie dobrého terapeutického vzťahu pacient – lekár, ktorý bude poskytovať dostatočnú bezpečnosť pre pacienta.
Existuje aj porucha s názvom cyklotýmia. Laicky je popisovaná ako slabšia forma bipolárnej poruchy. Aký je rozdiel medzi týmto dvomi diagnózami?
Cyklotýmia patrí medzi psychické poruchy s dlhodobým striedaním nálad od miernej depresie po miernu eláciu nálady a podľa diagnostických kritérií v období najmenej dvoch rokov je pozorovaná nestabilita nálady, ktorá zahŕňa niekoľko období depresie a hypománie, pričom žiadny z prejavov depresie alebo hypamínie by nemal byť dostatočne závažný alebo dlhodobý, aby spĺňal kritéria pre manickú alebo depresívnu epizódu, presnejšie stredne ťažkú alebo ťažkú.
Príznaky spôsobujú pacientovi celkový dyskomfort a môžu výraznejšie narušiť fungovanie v osobnom, pracovnom alebo sociálnom fungovaní.
Pojem cyklotýmia sa počas svojho historického vývoja používal v rôznych kontextoch, pričom dodnes nie je terminologicky presne vysporiadaný. Jeho význam sa spája s rôznymi okruhmi psychických porúch, a to od temperamentu predisponujúceho k iným psychickým poruchám, cez súčasť porúch osobnosti, subsyndromálnu afektívnu poruchu až po podtyp bipolárnej poruchy.
V súčasnosti sa cyklotýmia opäť stáva skôr poruchou blízkou BAP, s ktorou zdieľa genetický základ, čo potvrdzujú aj štúdie. Zložitejšie môže byť odlíšenie cyklotýmie od BAP typu II.
Sú popisované určité charakteristiky, ktoré sú príznačnejšie pre cyklotýmiu – priebeh je skôr cirkulárny ako epizodický, depresívne a hypomanické príznaky sa cyklicky striedajú, bezpríznakové obdobia skôr chýbajú, frekvencia periód býva vyššia a periódy bývajú kratšie (menej než týždeň), častejšie bývajú prítomné zmiešané fázy, emočná nestabilita, vyššia podráždenosť a úzkosť, väčšia reaktivita nálady na vonkajšie faktory.
Hypomanické stavy bývajú charakterizované skôr podráždenosťou a impulzívnym riskovaním. Klinický obraz cyklotýmie sa čiastočne prekrýva s BAP a s hraničnou poruchou osobnosti.
