Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) zverejnil analýzu financovania nemocníc za rok 2024, ktorá poukazuje na pretrvávajúce deformácie, nejednotnosť a systémové nerovnováhy vo financovaní ústavnej zdravotnej starostlivosti z verejného zdravotného poistenia.
Tieto nerovnosti vedú k nespravodlivosti medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a nie je ich možné riešiť izolovane. Úrad preto zdôrazňuje potrebu komplexného prístupu, ktorý zohľadní aj primerané financovanie iných typov zdravotnej starostlivosti poskytovaných nemocnicami.
Reálne výsledky sú skreslené
Analýza odhaľuje, že pri hodnotení efektivity nemocníc sa zvyčajne analyzujú len zdroje z verejného zdravotného poistenia, čo môže skresľovať reálne výsledky. Štátne nemocnice totiž dostávajú viac dodatočných zdrojov oproti neštátnym poskytovateľom, napríklad vo forme oddlžovania.
Nemocnice, ktoré získali financie z plánu obnovy, môžu z dôvodu rekonštrukčných prác dočasne vykazovať nižšie údaje o produkcii, čo vyvoláva otázky o opodstatnenosti ponechania mesačných paušálnych úhrad bez úpravy aj v období, keď nemocnica poskytuje menej zdravotnej starostlivosti. Výstupy sú tiež čiastočne skreslené poskytovaním dlhodobej a následnej zdravotnej starostlivosti v lôžkovej časti nemocníc, na ktorú dostatočne nereflektuje DRG ani OSN.
Pacienti môžu nekvalitnú dentálnu hygienu reklamovať. Odborníčka vysvetľuje, na čo si dať pozor
Tieto rozdiely sú z veľkej časti historické a rokmi sa prehlbovali, keďže pri uzatváraní zmlúv s poskytovateľmi sa dostatočne neberie do úvahy produkcia nemocníc.
Naďalej tak pretrvávajú významné rozdiely medzi skutočnými platbami a platbami určenými Centrom pre klasifikačný systém DRG (CKS), spôsobené hlavne výraznou nad- alebo pod-produkciou oproti referenčnému obdobiu, ktorú úhradové mechanizmy poisťovní nedokážu premietnuť do úhrad.
Zdravotné poisťovne zareagovali
Problémom je aj to, že diskusie o financovaní sa vedú v zmysle percentuálneho navýšenia platieb voči predchádzajúcemu roku alebo na základe rozdelenia objemu peňazí určeného na valorizáciu platov medzi nemocnice v rámci asociácie, bez zohľadnenia pomeru jednotlivých zdravotných poisťovní na casemixe danej nemocnice alebo počte poistencov v regióne.
V niektorých prípadoch tak absentuje zohľadnenie, či sú platby ako celok spravodlivé vzhľadom na produkciu a náklady poskytovateľa. V sektore sa anekdoticky hovorí o lepšie a horšie zaplatených nemocniciach.
Zdravotné poisťovne uzavreli prvý štvrťrok 2025 so stratou viac ako 16 miliónov eur
Zdravotné poisťovne v reakcii na analýzy úradu verejne prezentovali úmysel upraviť úhrady nemocniciam tak, aby vo väčšej miere zohľadňovali ich produkciu a tým odstránili alebo aspoň znížili historicky spôsobené nerovnosti vo financovaní. ÚDZS bude v roku 2025 sledovať dáta a zmluvné vzťahy všetkých troch zdravotných poisťovní, aby overil, či poisťovne zohľadnili produkciu nemocníc v úhradách tak, ako deklarovali.
Pre účely analýzy financovania nemocníc za celý rok 2024 úrad pristúpil k niekoľkým spresneniam. V analýze za tri kvartály roka 2024 boli použité údaje z Prílohy č. 10 Vyhlášky č. 522/2023 o predkladaní údajov z účtovníctva, štatistickej evidencie a ďalších údajov zdravotnou poisťovňou. Tieto dáta však nemajú jednoznačnú metodiku vydanú ministerstvom zdravotníctva.
Nesprávne nastavenie mechanizmu úhrad
Dáta v analýze za tri kvartály roka 2024 obsahovali u poisťovní Dôvera a Union aj prvú časť úhrad v rámci balíka 191 miliónov eur, vyčlenených pre vybrané nemocnice, a preto boli úhrady týchto poskytovateľov čiastočne nadhodnotené. Pre účely analýzy financovania nemocníc za celý rok 2024 boli tieto diskrepancie eliminované.
Z analýzy boli vylúčené ústavy srdcovocievnych chorôb a kardiocentier, ako aj ďalší menší poskytovatelia ústavnej zdravotnej starostlivosti bez DRG zmlúv u všetkých troch zdravotných poisťovní.
Zdravotné poisťovne plánujú rok 2025 uzavrieť ziskami. Identifikovali však aj viaceré riziká
Súkromné nemocnice dostali v roku 2024 zhruba o 56 miliónov eur viac, ako by dostali, keby ich produkcia bola uhrádzaná podľa základnej sadzby CKS, čo spôsobuje hlavne štátna VšZP. Takéto preplatenie nie je vysvetliteľné vyššou náročnosťou liečby, ale nesprávnym nastavením mechanizmu úhrad, čo vedie k deformácii financovania a zvýhodňuje súkromný sektor.
Otázka úhrad za ústavnú zdravotnú starostlivosť obsahuje niekoľko aspektov, ktoré majú presah aj do iných oblastí. Údaje o úhradách a produkcii sú len za DRG ústavnú zdravotnú starostlivosť, nie za nemocnicu ako takú.
Skreslenie platby na jednotku produkcie
V prípade nemocníc s veľkou časťou produkcie tvorenej ambulantnou časťou môže vznikať skreslenie platby na jednotku produkcie, keďže ambulantná časť sa v niektorých prípadoch nepriamo financuje cez platby za ústavnú zdravotnú starostlivosť. Pridruženým efektom je aj skreslenie pri nastavovaní a vyhodnocovaní plnenia programovej vyhlášky zdravotnými poisťovňami.
Údaje o cene za jednotku produkcie (efektívna základná sadzba – eZS) a základnej sadzbe určenej Centrom pre klasifikačný systém (CKS), rozdelené podľa typu vlastníka a konečného užívateľa výhod (KUV) naprieč jednotlivými zdravotnými poisťovňami, odhaľujú výrazné odchýlky medzi jednotlivými poskytovateľmi.
V niektorých obciach sa naraz prepoistila tretina ľudí, ÚDZS upozorňuje na nekalé praktiky
Najväčšie rozdiely sa prejavujú v prípade štátnej VšZP, ktorá výraznejšie prepláca nemocnice v kategóriách iný súkromný, AGEL a iný verejný. Zároveň dochádza k nadpriemernému financovaniu detských nemocníc, ako aj zariadení pod správou ministerstiev obrany a vnútra, ako aj ostatných štátnych nemocníc. Naopak, žiadna zo skupín nemocníc nečelí zo strany VšZP významnejšiemu nedofinancovaniu.
U vybraných poskytovateľov s najväčšou mierou preplácania pristúpila VšZP v priebehu roka 2024 k zmene úhradového mechanizmu tak, aby v plnej miere zohľadňoval ich produkciu.
VšZP pristúpi k zmenám
Poisťovňa zároveň deklaruje, že v roku 2025 plánuje pokračovať v zmenách úhradových mechanizmov poskytovateľov a prihliadať najmä na objem poskytnutej starostlivosti, kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti a potreby poistencov VšZP.
Kategórie detských nemocníc a iný súkromný poskytovateľ sa opakujú pri preplácaní aj u zdravotnej poisťovne Dôvera, ktorá na druhej strane nedostatočne platí štátnym fakultným nemocniciam.
U zdravotnej poisťovne Union nie sú viditeľné výraznejšie rozdiely v prípade nedofinancovania a preplácania v skupinách podľa typu vlastníka alebo v rámci štátnych nemocníc. Na individuálnej úrovni sa však objavujú prípady, kde dochádza k odchýlkam – niektoré nemocnice dostávajú menej alebo viac, než by im podľa základnej sadzby CKS prislúchalo.
