V slovenskej legislatíve už od roku 1991 chýba definícia pojmu úraz. Výsledkom sú relatívne široké definície tohto pojmu v poistných zmluvách. Viete, pre aké prípady ste vlastne poistení?
Poistenie pre prípad úrazu znie ako jednoznačná záležitosť. V skutočnosti však taká jednoznačná byť nemusí. Dôvodom sú relatívne komplikované zmluvné podmienky a formulácia úrazu v poistných zmluvách. A to nie je všetko. Poisťovne si pri poistení úrazu vymedzujú v zmluvných podmienkach aj rôzne výluky a negatívne vymedzenia. V konečnom dôsledku tak poistenec nemusí mať kryté poistenie pri úrazoch, na ktoré sa spoliehal. Práve preto je pri úrazovom poistení možno viac ako v ostatných prípadoch nevyhnutné pozorne si prečítať poistné podmienky.
Tenká hranica
Na problematiku vymedzenia úrazu v poistných zmluvách upozorňujú aj zamestnanci Národnej banky Slovenska v časopise centrálnej banky Biatec, ktorý však nie je oficiálnym stanoviskom centrálnej banky ale názorom autorov. Základným problémom je totiž podľa nich fakt, že slovenský právny systém v súčasnosti neobsahuje legálne vymedzenie pojmu úraz, čo sa okrem iného odráža aj v širokom spektre rôznych definícií obsiahnutých v poistných podmienkach jednotlivých poisťovateľov. Dôsledkom toho sa stáva, že rôzne produkty poistenia pre prípad úrazu od rôznych poisťovateľov majú niekedy diametrálne odlišný rozsah krytia. „Tu však poisťovatelia balansujú na veľmi tenkej hranici, ktorá je medzi ich právom zúčastňovať sa na hospodárskej súťaži v rámci udelenej licencie a medzi ich povinnosťou zdržať sa používania nekalých obchodných praktík,“ uvádza sa v texte Ľuboša Šimončiča a Jany Sýkorovej z Národnej banky Slovenska.
Úraz z legislatívy zmizol
Definícia úrazu ako takého z právneho systému platného na území Slovenska zmizla v roku 1991, kedy bola zrušená z vyhlášky ministerstva financií ešte z roku 1964. Vtedy stanovovala, že poistnou udalosťou v úrazovom poistení je pôsobenie skutočností definovaných v presnom paragrafe, ktoré vyvolalo telesné poškodenie poisteného alebo smrť. Podľa vyhlášky platilo, že „z úrazového poistenia je poisťovňa povinná plniť ak za trvania poistenia neočakávaným a náhlym pôsobením vonkajších síl alebo vlastnej telesnej sily alebo neočakávaným a neprerušeným pôsobením vysokých alebo nízkych vonkajších teplôt, plynov, pár, žiarenia a jedov (s výnimkou mikrobiálnych jedov a imunotoxických látok) bolo poistenému spôsobené telesné poškodenie, prípadne mu bola spôsobená smrť“.
Dôkazom, že definícia úrazu v poistnej zmluve môže viesť aj k súdnym sporom, je aj prípad, ktorým sa v roku 2016 zaoberal Krajský súd v Banskej Bystrici. Poistený nahlásil ako poistnú udalosť podvrtnutie členka v dôsledku zlého dostúpenia pri behu. Poisťovateľ v predmetnej veci odmietol plniť z dôvodu, že poistený ako príčinu úrazového deja uviedol fyziologický pohyb vykonaný z vlastnej vôle (zlé dostúpenie). Argumentoval vymedzením úrazu obsiahnutým vo všeobecných poistných podmienkach, podľa ktorého sa úrazom rozumie iba telesné poškodenie alebo smrť, ktoré boli spôsobené nečakaným, náhlym, násilným a jednorazovým pôsobením vonkajších vplyvov. Odvolací súd potvrdil rozhodnutie okresného súdu, keď dospel k záveru, že zlé dostúpenie pri behu (s dôsledkom podvrtnutia členka) bolo náhlou odchýlkou od bežného pohybu, ktorá bola vyvolaná nečakaným, náhlym, násilným a jednorazovým pôsobením vonkajších vplyvov (v danom prípade nerovným povrchom).
Zdroj: Biatec 4/2017
Očakávanie vs. skutočnosť
Ak spotrebiteľ vychádza z tejto definície úrazu, môže podľa ľudí z centrálnej banky od poistenia pre prípad úrazu vo všeobecnosti očakávať pomerne rozsiahle krytie. Dnešné používané vymedzenia pojmu úraz sa však v niektorých prípadoch značne odlišujú, čo spôsobuje aj právnoaplikačné problémy. „Poisťovatelia vo vymedzeniach poistných zmlúv napríklad často explicitne neuvádzajú, že úrazom je aj telesné poškodenie vzniknuté v dôsledku vlastnej telesnej sily. To vedie v konkrétnych prípadoch okrem iného k sporom o to, či telesné poškodenia spôsobené napríklad pádom alebo potknutím vznikli v dôsledku vonkajších vplyvov a teda či je možné ich považovať za poistné udalosti,“ uvádza sa v Biatecu.
Aká je prax?
Aké sú teda skúsenosti z praxe? Podľa ľudí z centrálnej banky jednotliví poskytovatelia vymedzujú pojem úraz pomerne úzko či už v porovnaní s jeho jazykovým významom, alebo aj s definíciou, ktorá bola obsiahnutá v už neplatnej vyhláške z roku 1964. Poistné produkty tak často kryjú užší výsek rizika, ako priemerný spotrebiteľ v súvislosti s týmito produktmi môže očakávať.
Pojem úraz navyše nie je obvykle jasne vymedzený v tele zmluvy. Zvyčajne ide o pomerne rozsiahle vymedzenie obsiahnuté vo všeobecných poistných podmienkach, pričom za pozitívnym vymedzením pojmu úraz často nasleduje v ďalších odsekoch či článkoch poistných podmienok aj vymedzenie negatívne. Okrem toho môžu byť doplnené aj značným množstvom výluk. „V tejto súvislosti upozorňujeme na skutočnosť, že takto zložito zadefinovaný pojem úrazu by mohol v kontexte s ďalšími zmluvnými dojednaniami tvoriť netransparentné vymedzenie hlavného predmetu plnenia, čo by otváral tak súdu, ako aj príslušnému správnemu orgánu možnosť prieskumu (ne)prijateľnosti týchto zmluvných podmienok podľa zákona,“ konštatuje sa v Biatecu.
Čo by mohlo situáciu zlepšiť
Poisťovatelia by preto mali už pri tvorbe produktov brať do úvahy, aký obsah pripisuje pojmu úraz bežný spotrebiteľ. V našich podmienkach môže totiž legitímne očakávať, že poistné krytie sa v prípade takto nazvaného produktu vzťahuje na všetky vážnejšie poranenia organizmu. Podľa pracovníkov centrálnej banky by poisťovatelia mali v týchto prípadoch dbať najmä na jasnosť, zrozumiteľnosť a transparentnosť produktu ako takého. Pomôcť by mohla napríklad jasná formulácia definície úrazu priamo v poistenej zmluve. Umiestnenie zužujúcej definície pojmu úraz v tele poistnej zmluvy je totiž transparentnejšie riešenie z dôvodu, že spotrebiteľ je už pri vypisovaní zmluvy priamo oboznámený s rozsahom poistného krytia. Na rozdiel od stavu, keď je úraz definovaný na rôznych miestach poistných podmienok, alebo dokonca v rôznych dokumentoch spolutvoriacich zmluvnú dokumentáciu.
Pomohlo by tiež celkové zjednodušenie formulácie vymedzenia úrazu ako poistného rizika, ale aj mechanizmov fungovania produktov. Zároveň, ak je rozsah poistného krytia zúžený, mal by to poisťovateľ premietnuť aj do samotného názvu poistného produktu. V prípade úrazu by sa mohol napríklad nazývať ako poistenie pre prípad vybraných úrazov.
Príklady od najväčších
Portál voFinanciach.sk zisťoval u najväčších poisťovateľov na Slovensku, ako majú vysporiadanú definíciu úrazu vo svojich poistných podmienkach a ďalších relevantných dokumentoch. Treba pripomenúť, že nie všetky tieto poisťovne poskytujú samostatný produkt úrazového poistenia, poistenie úrazu však býva súčasťou iných poistení, ako napríklad poistenie smrti následkom úrazu a podobne. Pre úplnosť treba povedať aj to, že pri takejto kombinácii poistení sa vymedzenie pojmu úraz vzťahuje iba na samotný úraz. Poisťovňa teda môže poskytnúť poistné plnenie za smrť aj keď na základe zmluvných podmienok odmietne plniť poistné plnenie za následky úrazu.
V našom prehľade uvádzame definíciu úrazu v piatich najväčších poisťovniach na Slovensku a iba výber z negatívnych vymedzení či výluk z poistného plnenia. Účelom je ilustrovať, že definícia úrazu môže byť relatívne široká a preto, ako už bolo spomínané, je potrebné pozorne si pri podpise zmluvy podmienky poistenia preštudovať.
Generali Poisťovňa, a.s.
Definícia úrazu:
Úraz je udalosť nezávislá od vôle poisteného, ktorá neočakávaným, náhlym a neprerušovaným pôsobením vonkajších síl alebo vlastných telesných síl alebo pôsobením vysokých alebo nízkych vonkajších teplôt, plynov, pár, žiarenia, jedov (s výnimkou mikrobiálnych jedov a imunotoxických látok), popálením, bleskom, elektrickým prúdom spôsobila poistenému v priebehu trvania poistenia objektívne zistiteľné alebo viditeľné telesné poškodenie alebo smrť okrem prípadov, ak by sa účinky dostavili postupne. Za úraz sa tiež považuje utopenie, vykĺbenie končatín, rovnako ako natrhnutie alebo odtrhnutie časti končatín a svalov, šliach, väziva alebo puzdier kĺbov v dôsledku náhlej odchýlky od bežného pohybu. Za úraz sa považuje aj úraz, ktorý vznikol ako následok mikrospánku alebo nevoľnosti.
Príklady výluk z poistného plnenia:
– samovražda či pokus o ňu, porušenie liečebného režimu a podobne.
– extrémne nebezpečné činnosti – napríklad bungee jumping, skialpinizmus, skalolezectvo, autokros, bojové športy, let balónom, manipulácia so zbraňou a výbušninou a podobne.
UNIQA poisťovňa, a.s.
Definícia úrazu:
Úraz je, ak nie je dojednané inak, udalosť nezávislá od vôle poisteného, ktorá neočakávaným, náhlym a neprerušeným pôsobením vonkajších síl alebo neočakávaným a neprerušeným pôsobením vonkajších vysokých alebo nízkych teplôt, plynov, pár, kvapalín, žiarenia a jedov (s výnimkou pôsobenia mikrobiálnych jedov, imunotoxických látok, ionizačného žiarenia a jadrovej energie) spôsobila poistenému nezávisle na jeho vôli objektívne zistiteľné alebo viditeľné ujmy na zdraví, alebo smrť. Za úraz sa považuje aj udalosť, kedy v dôsledku vyvinutia zvýšenej sily vlastného tela dôjde k zraneniu kĺbov, svalov, šliach alebo k inému telesnému poškodeniu za podmienky, že na vznik telesného poškodenia nemala podstatný vplyv znížená funkcia dotknutých častí tela po predchádzajúcom úraze alebo chorobe.
Príklady negatívnych vymedzení (za úraz sa nepovažuje):
– samovražda alebo pokus o ňu,
– úmyselné sebapoškodenie,
– zhoršenie choroby v dôsledku úrazu,
– vrodené vady, vývojové vady a úchylky,
– úraz, ktorý nastane v dôsledku poruchy alebo straty vedomia, porážky, epileptického záchvatu alebo iných kŕčových záchvatov, ktoré postihnú celé telo,
– následok diagnostických, liečebných a preventívnych zákrokov, ak neboli vykonané za účelom liečenia následkov úrazu, následok estetických a plastických operácií,
– úraz, ku ktorého vzniku dôjde v dôsledku nedodržania pokynov ošetrujúceho lekára.
Príklady výluk z poistného plnenia:
– V dôsledku vnútroštátnych, resp. medzinárodných nepokojov akéhokoľvek druhu mimo územia Slovenskej republiky v súvislosti s aktívnou účasťou na nich.
– V súvislosti s teroristickými činmi alebo inými ozbrojenými konfliktami. Táto výluka sa uplatní iba v nasledovných prípadoch:
a) v prípade aktívnej účasti na nich, alebo
b) pre udalosti mimo územia Slovenskej republiky a v prípade ak k uvedenej udalosti dôjde na území štátu alebo oblasti, kam nie je na základe vyhlásenia Ministerstva zahraničných vecí a európskych záležitostí Slovenskej republiky odporučené cestovať.
– spôsobených, atómovými, biologickými alebo chemickými zbraňami,
– ak poistená osoba cestovala do vojnových oblastí po prepuknutí vojny alebo občianskej vojny,
– v súvislosti s vojnou alebo vojnovou situáciou medzi svetovými veľmocami (Čína, Francúzsko, Veľká Británia, Japonsko, Rusko, USA),
Allianz – Slovenská poisťovňa, a. s.
Definícia úrazu:
Akékoľvek neúmyselné, náhle, neočakávané a neprerušované pôsobenie vonkajších síl, vysokých alebo nízkych vonkajších teplôt, plynov, pár, elektrického prúdu alebo jedov (s výnimkou mikrobiálnych jedov a imunotoxických látok), následkom ktorého bolo poistenému nezávisle od jeho vôle počas trvania poistenia spôsobené poškodenie zdravia. Za poškodenie zdravia sa v zmysle definície úrazu považuje aj stav spôsobený: a) lokálnym hnisaním po vniknutí choroboplodných zárodkov do otvorenej rany, spôsobenej úrazom, b) nákazou tetanom alebo besnotou pri úraze, alebo infekčným ochorením, zápalom mozgových blán, boreliózou, ak boli menované ochorenia prenesené uhryznutím kliešťa, c) diagnostickými, liečebnými a preventívnymi zákrokmi, kozmetickými a plastickými operáciami, vykonanými za účelom liečenia následkov úrazu. Za úraz sa považuje i stav, keď v dôsledku zvýšenej svalovej sily vyvinutej na končatinu alebo chrbticu dôjde k vyskočeniu kĺbu alebo pretrhnutiu svalov, šliach, väzov alebo jeho puzdier.
Príklady negatívneho vymedzenia (za úraz sa nepovažuje):
– infekčné choroby, aj keď boli prenesené zranením (vynímajúc nákazy tetanom, besnotou a infekčné ochorenie, zápal mozgových blán a borelióza, ak boli menované ochorenia prenesené uhryznutím kliešťa),
– choroby z povolania,
– samovražda, pokus o samovraždu, úmyselné sebapoškodenie a zámerné privodenie telesného poškodenia,
– telesné poškodenie spôsobené dlhodobým preťažením organizmu,
– úrazy tých častí organizmu, ktoré boli pred dojednaním poistenia poškodené úrazom či ochorením a ktorých percentuálne poškodenie pred dojednaním poistenia bolo 70 % a viac
KOMUNÁLNA poisťovňa, a.s.
Definícia úrazu:
Akýkoľvek neúmyselný, náhly a neočakávaný následok pôsobenia vonkajších síl, neočakávané a neprerušované extrémne pôsobenie vysokých alebo nízkych vonkajších teplôt, plynov, pár, žiarenia, elektrického prúdu a jedov (s výnimkou mikrobiálnych jedov a imunotoxických látok), ktorými bolo poistenému nezávisle od jeho vôle počas trvania poistenia spôsobené telesné poškodenie alebo smrť. Za úraz sa považuje i stav, keď v dôsledku zvýšenej svalovej sily vyvinutej na končatiny alebo chrbticu dôjde k vyskočeniu kĺbu alebo pretrhnutiu svalov, šliach, väzov a jeho puzdier. Úrazom je aj zápal mozgových blán, detská obrna, borelióza, ak boli prenesené uhryznutím kliešťom. V tomto prípade si poisťovateľ vyhradzuje právo určiť rozsah a maximálnu výšku poistných plnení stanovením podmienok v uvedených v článkoch pre riziko trvalé následky úrazu a trvalé následky úrazu s progresívnym plnením. V ostatných poistených rizikách viažucich sa na úraz nevzniká nárok na plnenie pre zápal mozgových blán, detská obrna, borelióza, ak boli prenesené uhryznutím kliešťom.
Príklady výluky z poistného plnenia:
– ak si poistený úraz alebo chorobu sám úmyselne spôsobil,
– ak k nemu došlo pri páchaní alebo pokuse o trestný čin, alebo v dôsledku požitia alkoholu, drog, liekov, či neoprávneným manipulovaním s horľavými alebo výbušnými materiálmi
KOOPERATIVA poisťovňa, a.s.
Definícia úrazu:
Úrazom je akékoľvek neúmyselné telesné poškodenie, alebo smrť, spôsobené neočakávaným a náhlym pôsobením vonkajších síl alebo vlastnej telesnej sily, alebo neočakávaným a neprerušeným pôsobením vysokých alebo nízkych vonkajších teplôt, plynov, pár, žiarenia a jedov (s výnimkou mikrobiálnych jedov a imunotoxických látok).
Za úraz sa pokladajú aj ujmy na zdraví, ktoré boli poistenému spôsobené:
– chorobou vzniknutou výlučne následkom úrazu,
– zhoršením následkov úrazu chorobou, ktorou poistený trpel pred úrazom,
– miestnym hnisaním po vniknutí choroboplodných zárodkov do otvorenej rany spôsobenej úrazom a nákazou tetanom pri úraze,
– diagnostickými, liečebnými a preventívnymi zákrokmi vykonanými za účelom liečenia následkov úrazu,
– utopením,
– zlomením, vykĺbením a natrhnutím, nie však vnútorných orgánov a ciev v dôsledku náhlej, neprimeranej telesnej námahy, nie však pri preťažení organizmu spôsobenom nadmernou záťažou,
– elektrickým prúdom a úderom blesku,
– zápalom mozgových blán a boreliózou, ak boli jednoznačne prenesené uhryznutím kliešťom (toto krytie sa vzťahuje iba na riziko „trvalé následky úrazu“).
Príklady výluky z poistného plnenia:
– ak došlo k úrazu poisteného v súvislosti s jeho konaním, pre ktoré bol uznaný súdom za vinného trestným činom, resp. v súvislosti s konaním, ktorým inému spôsobil ťažkú ujmu na zdraví alebo smrť alebo ktorým hrubo porušil dôležitý záujem spoločnosti.
– ak k úrazu došlo v súvislosti s účasťou poisteného na vojnových udalostiach, vzburách, povstaní, štrajkoch, nepokojoch, bitkách (iba dobrovoľná účasť) a na teroristickej akcii, pokiaľ Slovenská republika nie je účastníkom vojenského konfliktu resp. pokiaľ k tejto účasti nedôjde pri plnení pracovnej či služobnej povinnosti,
